کبودی ناگهانی در سالمندان یکی از مسائل شایع و در عین حال نگران‌کننده‌ای است که اغلب بدون سابقه ضربه یا آسیب قابل توجه در بدن افراد مسن ظاهر می‌شود. این نوع کبودی که ممکن است به صورت کبودی سطحی، خون‌مردگی‌های بدون دلیل یا لکه‌های تیره‌رنگ در بخش‌هایی از بدن نمایان شود، معمولاً ناشی از نازک شدن پوست، شکنندگی مویرگ‌ها، مصرف داروهای خاص یا اختلالات خونی نهفته است. از آن‌جا که تشخیص تفاوت میان کبودی طبیعی ناشی از پیری پوست با کبودیهای پاتولوژیک اهمیت زیادی دارد، بررسی علمی این پدیده برای مراقبین و متخصصان ضروری است.
در مقاله حاضر، به‌طور جامع به علل احتمالی، تشخیص افتراقی، عوامل خطر، روش‌های پیشگیری و درمان و شیوه های مدیریت کبودی خود به خودی و بی دلیل در سالمندان پرداخته می‌شود. همچنین نقش حیاتی پرستار سالمند در منزل در شناسایی زودهنگام علائم و پیگیری درمان کبودی ناگهانی در سالمندان در بخش‌های پایانی مقاله مورد بحث قرار خواهد گرفت.
پدیده کبودی ناگهانی در سالمندان و شیوع آن
افزایش سن با تغییرات فیزیولوژیک متعددی در پوست و سیستم عروقی همراه است که مستقیماً در پدیده کبودی ناگهانی در سالمندان نقش دارند. با افزایش سن، تولید کلاژن در پوست کاهش یافته و بافت همبند ضعیف‌تر می‌شود، در نتیجه پوست نازک‌تر و شکننده‌تر می‌گردد. از سوی دیگر، لایه‌های محافظ زیر پوست تحلیل می‌روند و مویرگ‌ها که در شرایط عادی در برابر فشارهای مکانیکی مقاوم هستند، به سادگی آسیب می‌بینند. در چنین شرایطی، حتی فشارهای ملایم مانند تماس با لبه تخت یا گرفتن بازو ممکن است باعث پارگی رگ‌های سطحی و نشت خون به زیر پوست شود. این خون مردگی‌ها که اغلب بدون درد و با رنگ‌های متغیر دیده می‌شوند، به عنوان senile purpura یا actinic purpura شناخته شده‌اند. این عارضه معمولاً خوش‌خیم است، اما می‌تواند در برخی موارد نشانه‌ای از آسیب‌پذیری بیشتر پوست و احتمال اختلال در فرآیند انعقاد خون نیز باشد.
یکی از منابع علمی معتبر که شیوع کبودی خود به خودی در سالمندان را بررسی کرده، مقاله‌ای در پایگاه Journal of Gerontology and Geriatrics است که نشان می‌دهد:
بیش از ۱۱٪ از افراد بالای ۷۰ سال حداقل یک بار در سال با کبودی بی علت مواجه می‌شوند. این آمار در میان زنان سالمند بیشتر گزارش شده و تقریباً ۶۰٪ از موارد کبودی در ناحیه ساعد و پشت دست رخ می‌دهد یعنی نواحی‌ای که بیشتر در معرض نور خورشید هستند و دچار آسیب‌های تجمعی پوستی می‌شوند. این نوع کبودی بدن اغلب در ماه‌های گرم سال بیشتر مشاهده می‌شود که احتمالاً به دلیل افزایش تماس با نور خورشید و پوشش کمتر است. گزارش‌ها همچنین حاکی از آن است که بیش از ۸۵٪ از این سالمندان هیچ‌گونه ضربه یا حادثه مشخصی را به یاد نمی‌آورند که مستقیماً باعث ایجاد کبودی شده باشد.
دلایل بالقوه کبودی ناگهانی در سالمندان
در ادامه به بررسی مهمترین عوامل و دلایل کبودی ناگهانی در سالمندان می‌پردازیم که می‌توانند زمینه‌ساز بروز این پدیده شوند. این علل از تغییرات طبیعی وابسته به سن گرفته تا بیماری‌های سیستمیک و مصرف برخی داروها را در بر می‌گیرند. در بسیاری از موارد، کبودی‌هایی که بدون علت مشخص یا بدون ضربه قبلی ظاهر می‌شوند، می‌توانند نشانه‌ای از اختلال در سیستم گردش خون، پوست یا عملکرد کبد و فاکتورهای انعقادی باشند.
پیری پوست (سنایل پورپورا / Solar purpura)
یکی از شایع‌ترین و خوش‌خیم‌ترین علل کبودی در سالمندان، وضعیت موسوم به سنایل پورپورا یا کبودی پیری است. این حالت ناشی از کاهش کلاژن، تحلیل رفتن بافت همبند و ضعیف شدن دیواره مویرگ‌هاست که در اثر تماس مداوم با نور خورشید تشدید می‌شود. در این حالت، پوست نازک‌تر شده و حتی فشار جزئی یا ضربه ملایم می‌تواند منجر به خونریزی زیرجلدی شود. کبودی‌ها معمولاً اندازه‌ای نسبتاً بزرگ دارند، مرز مشخص دارند و به رنگ‌های ارغوانی یا آبی تیره ظاهر می‌شوند. محل بروز این کبودی‌ها بیشتر در دست‌ها، ساعد و گاهی پاهاست، یعنی نواحی‌ای که بیشتر در معرض تماس با محیط هستند. اگرچه این نوع کبودی‌ها غالباً ظرف چند هفته بدون درمان خاصی بهبود می‌یابند، اما تکرار مداوم آن‌ها ممکن است موجب نگرانی بیماران و مراقبین شود. استفاده از پوشش محافظ، مرطوب‌کننده و اجتناب از تماس مستقیم با نور خورشید می‌تواند در کاهش بروز آن مؤثر باشد.
داروها و رقیق‌کننده‌های خون
بسیاری از سالمندان داروهایی مصرف می‌کنند که می‌توانند به‌طور مستقیم یا غیرمستقیم باعث افزایش احتمال کبودی بدن شوند. داروهای ضدانعقاد مانند وارفارین، آسپیرین، هپارین و داروهای جدیدتر مانند ریواروکسابان، در تضعیف روند لخته‌شدن خون مؤثرند. حتی مصرف منظم برخی از داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) می‌تواند دیواره عروق را حساس‌تر کرده و باعث خونریزیهای کوچک زیرپوستی شود. علاوه بر این، کورتیکواستروئیدهای خوراکی یا موضعی که در درمان بیماری‌های مزمن التهابی مانند آرتریت، لوپوس یا آلرژی‌های شدید استفاده می‌شوند، باعث نازک شدن پوست و شکنندگی بافت همبند می‌شوند. نتیجه آن، بروز کبودی‌هایی بدون سابقه ضربه است، که ممکن است در هر ناحیه از بدن ظاهر شود. در صورت مشاهده کبودیهای مکرر یا شدید، بررسی دقیق داروهای مصرفی بیمار از سوی پزشک ضروری است.
اختلالات خونی و هموفیلی اکتسابی
گاهی اوقات، کبودی ناگهانی در سالمندان به دلایل جدی‌تری مانند اختلالات انعقادی یا هماتولوژیک مربوط می‌شود. یکی از موارد مهم در این دسته، هموفیلی اکتسابی است، حالتی که بدن علیه فاکتورهای انعقادی مانند فاکتور VIII پادتن تولید می‌کند. برخلاف هموفیلی ارثی که از کودکی شناخته می‌شود، نوع اکتسابی معمولاً در بزرگسالی و اغلب در سالمندان ظاهر می‌شود. سایر اختلالات پلاکتی یا بیماری‌های نادر مانند سندرم فون‌ویله‌براند نیز می‌توانند منجر به بروز کبودیهای گسترده و بدون دلیل مشخص شوند. در این شرایط، کبودی‌ها ممکن است به صورت لکه‌های پراکنده در اندام‌ها یا حتی به شکل کبودی زیر ناخن ظاهر شوند که از نظر بالینی مهم و نیازمند ارزیابی تخصصی هستند. اگر این نوع کبودی‌ها با علائمی مثل خونریزی لثه، بینی یا خون در ادرار همراه باشند، باید فوراً به پزشک مراجعه شود.
بیماری‌های سیستمیک و نئوپلازی
برخی بیماری‌های زمینه‌ای و مزمن مانند نارسایی کبد، سندرم‌های سوء جذب مواد مغذی یا حتی برخی انواع سرطان‌های خون و لنف نیز می‌توانند موجب بروز کبودی های خود به خود شوند. کبد نقش مهمی در تولید فاکتورهای انعقادی دارد و در صورت کاهش عملکرد آن (مثلاً در سیروز کبدی)، زمان انعقاد خون افزایش می‌یابد و حتی فشارهای سبک منجر به کبودیهای قابل توجه می‌شود. در مطالعات بالینی، بیمارانی که با کبودیهای ناگهانی و شدید مراجعه کرده‌اند، در مواردی دچار سرطان پنهان مانند لوسمی یا میلوم بوده‌اند که در مراحل اولیه تنها با علائمی مثل کبودی ناگهانی در بدن سالمند یا خستگی عمومی بروز کرده‌اند. از همین رو، پزشکان باید در بررسی کبودیهای بی‌دلیل، بیماری‌های سیستمی و خونی را نیز مدنظر داشته باشند.
تشخیص افتراقی و بررسی‌های تشخیصی کبودی ناگهانی سالمندان
کبودی ناگهانی در افراد مسن یک علامت بالینی با دامنه‌ای وسیع از علل خوش‌خیم تا بیماری‌های جدی سیستمیک است. از این رو، تشخیص دقیق نیازمند رویکردی نظام‌مند، گام‌به‌گام و مبتنی بر شواهد است. در این بخش، مراحل کلیدی ارزیابی و بررسی‌های پاراکلینیکی لازم برای تعیین علت کبودی بی دلیل در سالمندان را مرور می‌کنیم.
تاریخچه بالینی و معاینه فیزیکی
نقطه شروع در ارزیابی هرگونه کبودی بدن بدون علت مشخص در سالمند، گرفتن تاریخچه‌ی دقیق پزشکی است. پزشک یا پرستار باید اطلاعاتی درباره بیماری‌های زمینه‌ای (مانند دیابت، نارسایی کبد یا فشار خون بالا)، سابقه جراحی، خونریزیهای قبلی، نوع داروهای مصرفی (به ویژه رقیق‌کننده‌های خون و کورتیکواستروئیدها) و حتی مکمل‌های گیاهی یا غذایی را جمع‌آوری کند. مصرف هم‌زمان چند دارو در سالمندان بسیار رایج است و ممکن است با تداخلات دارویی منجر به اختلال در انعقاد خون شود.
در معاینه فیزیکی، محل، اندازه، رنگ و تعداد کبودی‌ها بررسی می‌شوند. وجود کبودیهای قرینه در اندام‌ها ممکن است نشانه‌ای از فشارهای محیطی یا وابسته به وضعیت بدن باشد، در حالی که کبودیهای بزرگ، نامتقارن یا منتشر می‌توانند به نفع اختلالات خون‌سازی یا مشکلات انعقادی باشند. وجود خونریزی از لثه، بینی یا سابقه خونریزی طولانی پس از زخم یا جراحی‌های ساده نیز باید ثبت شود.
بررسی‌های آزمایشگاهی و تست‌های اولیه
برای بررسی دقیق‌تر علت کبودی ناگهانی در سالمندان، انجام مجموعه‌ای از آزمایش‌های پایه توصیه می‌شود. اولین قدم انجام آزمایش CBC (شمارش سلول‌های خونی) است که برای بررسی تعداد پلاکت‌ها و وجود کم‌خونی یا ناهنجاری در سلول‌های سفید استفاده می‌شود. پس از آن، تست‌های انعقادی مانند PT (زمان پروترومبین)، PTT (زمان نسبی ترومبوپلاستین) و INR باید بررسی شوند تا اختلال در عملکرد سیستم انعقاد مشخص شود.
در مواردی که مشکوک به اختلال انعقادی اکتسابی یا بیماری‌های خودایمنی هستیم، ممکن است بررسی سطح فاکتورهای انعقادی مانند فاکتور VIII یا انجام آزمایش Mixing Study برای تشخیص هموفیلی اکتسابی مورد نیاز باشد.
اگر یافته‌ها به نفع بیماری سیستمیک مانند نارسایی کبد یا بیماری‌های خونی باشند، آزمایش‌های تکمیلی مانند تست‌های عملکرد کبد (LFTs)، کلیه (BUN, Creatinine)، بررسی آنتی‌بادی‌ها و الکتروفورز پروتئین سرم تجویز می‌شوند.
تصویربرداری و ارجاع به تخصص‌های مرتبط
در برخی موارد، برای تکمیل بررسی علت کبودی خودبه‌خود در بدن سالمند، نیاز به تصویربرداری‌های تشخیصی است. برای مثال، در صورت شک به تومورهای خونی، بزرگ‌شدگی طحال یا غدد لنفاوی، سونوگرافی شکم یا CT scan نواحی مشکوک می‌تواند مفید باشد. همچنین، در صورتی که کبودی‌ها با علائم مغزی مانند گیجی یا سردرد همراه باشند، بررسی از نظر خونریزیهای داخلی ضروری خواهد بود.
ارجاع بیمار به متخصص خون (هماتولوژیست) زمانی توصیه می‌شود که یافته‌های آزمایشگاهی یا بالینی به نفع اختلالات انعقادی، سرطان‌های خون یا بیماری‌های نادر باشد. مداخلات به‌موقع در این مرحله می‌تواند از بروز عوارض خطرناک و درمان‌ناپذیر پیشگیری کند.
مدیریت و پیشگیری از کبودی ناگهانی در سالمندان
کبودی ناگهانی در سالمندان می‌تواند برای خود فرد و مراقبین او نگران‌کننده باشد، اما خوشبختانه در بسیاری از موارد، با مراقبت مناسب و تغییر سبک زندگی میتوان از بروز آن جلوگیری کرد یا شدت آن را کاهش داد. رویکردهای مدیریت و پیشگیری شامل اقدامات مراقبتی، اصلاح داروها، تغییر رژیم غذایی و نقش مهم پرستار یا مراقب سالمند در منزل است.
اصلاح داروها و مشورت با پزشک
بسیاری از سالمندان داروهایی مصرف می‌کنند که ممکن است باعث افزایش ریسک کبودی بدن بدون علت مشخص شوند. داروهایی مانند آسپیرین، وارفارین، داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) و حتی مکمل‌های گیاهی مانند جینکو یا سیر، می‌توانند بر انعقاد خون تأثیر بگذارند. قطع یا تنظیم این داروها بدون نظر پزشک توصیه نمی‌شود، اما بررسی دوباره لیست داروها توسط پزشک معالج می‌تواند از بسیاری کبودیهای ناگهانی جلوگیری کند.
همچنین در صورت نیاز، پزشک می‌تواند داروی جایگزینی با ریسک پایین‌تر تجویز کند یا دوز دارو را تغییر دهد تا تعادل بین پیشگیری از بیماری‌های قلبی و عروقی و کاهش خطر خونریزی حفظ شود.
مراقبت از پوست نازک سالمندان
با نازک شدن پوست در سالمندان، حتی تماس‌های ملایم یا برخوردهای جزئی ممکن است منجر به کبودی شوند. به همین دلیل، استفاده از لباس‌های آستین‌بلند، دستکش‌های پارچه‌ای نرم برای کارهای سبک و اجتناب از تماس با لبه‌های تیز یا سطوح سخت می‌تواند مؤثر باشد.
رطوبت‌رسانی منظم به پوست با کرم‌های مناسب، مصرف کافی آب و استفاده از شوینده‌های ملایم، از خشک شدن بیش از حد پوست جلوگیری کرده و مقاومت آن را افزایش می‌دهد. همچنین سالمندان باید از قرار گرفتن طولانی‌مدت در معرض نور آفتاب که منجر به گرمازدگی سالمندان می‌شود خودداری کرده یا از کرم ضدآفتاب استفاده کنند تا تخریب بیشتر بافت‌های پوستی اتفاق نیفتد.
رژیم غذایی و تقویت سیستم ایمنی
تأمین ویتامین‌های ضروری مانند ویتامین C، K و B12 از طریق رژیم غذایی سالم می‌تواند در پیشگیری از کبودی ناگهانی بسیار مؤثر باشد. ویتامین C به تقویت دیواره عروق خونی کمک می‌کند، ویتامین K در فرآیند انعقاد نقش کلیدی دارد و ویتامین B12 برای سلامت خون و مغز استخوان ضروری است.
مواد غذایی مانند مرکبات، سبزیجات برگ سبز، ماهی، تخم‌مرغ و غلات کامل باید به صورت منظم در رژیم غذایی سالمندان گنجانده شوند. همچنین در صورت کمبود مواد مغذی، پزشک می‌تواند مصرف مکمل‌های خوراکی را تجویز کند.
آموزش، نظارت و نقش پرستار سالمند در منزل
پرستار سالمند در منزل نقش محوری در شناسایی زودهنگام کبودیهای مشکوک، پیشگیری از آسیب‌های بیشتر و اجرای برنامه‌های مراقبتی دارد. آموزش پرستار یا مراقب در مورد علائم هشداردهنده کبودیهای پاتولوژیک (مانند کبودیهای گسترده، مکرر یا بدون بهبود) می‌تواند در ارجاع به‌موقع بیمار به پزشک بسیار کمک‌کننده باشد.
همچنین، پرستار می‌تواند با آموزش سالمند در خصوص مراقبت از پوست، داروها و عادات رفتاری، مشارکت فعالی در بهبود کیفیت زندگی او داشته باشد. در مواردی که کبودی زیر ناخن یا سایر خونریزیهای غیرمعمول ظاهر می‌شود، پرستار باید بلافاصله این نشانه‌ها را ثبت کرده و گزارش دهد تا بررسی تخصصی انجام گیرد.
نکات مراقبتی برای پرستار سالمند در منزل
در مراقبت از سالمندان، پرستار یا مراقب خانگی نقشی کلیدی در شناسایی و کنترل وضعیت‌هایی مانند کبودی بدن بدون علت مشخص دارد. حضور دائمی و آگاهانه‌ی پرستار، باعث می‌شود تغییرات پوستی به موقع دیده شوند و از پیشرفت عوارض احتمالی جلوگیری گردد. در ادامه، مهمترین نکات مراقبتی که پرستار باید رعایت کند، ارائه می‌شود.
نظارت دقیق بر پوست و علائم کبودی
یکی از مهمترین وظایف پرستار سالمند در منزل بررسی مداوم پوست است. این بررسی باید به صورت روزانه یا دست‌کم چند بار در هفته انجام شود، به‌ویژه در نواحی‌ای که بیشتر در معرض تماس، ضربه یا فشار قرار دارند مانند ساعد، ساق پا، ران و پشت دست‌ها. هرگونه کبودی زیر ناخن، کبودی با حاشیه نامشخص یا تغییر رنگ‌های غیرعادی باید سریعاً ثبت و به پزشک گزارش شود.
کبودی‌هایی که بدون ضربه و تماس مستقیم ایجاد می‌شوند یا در مناطقی مانند پشت، شکم یا سینه ظاهر می‌گردند، ممکن است نشانه‌ای از اختلالات جدی‌تری مانند نارسایی کبد یا اختلالات خونی باشند. نظارت دقیق و منظم، اولین گام در پیشگیری از پیشرفت بیماری‌های زمینه‌ای است.
ثبت موقعیت و زمان کبودی‌ها
پرستار باید علاوه بر مشاهده، گزارشی دقیق از هر کبودی تهیه کند. این گزارش می‌تواند شامل اطلاعات زیر باشد:
- تاریخ و زمان اولین مشاهده کبودی
- محل دقیق (مانند ساعد راست، پشت ساق چپ و…)
- اندازه کبودی (بر حسب سانتی‌متر)
- رنگ اولیه و تغییرات رنگ در طول روزها
- علائم همراه (درد، تورم، گرمی محل و…)
- بررسی علت احتمالی (ضربه، دارو، بیماری و…)
چنین گزارش‌هایی در صورت مراجعه به پزشک یا انتقال بیمار به مرکز درمانی، بسیار ارزشمند خواهند بود و می‌توانند از انجام آزمایش‌های غیرضروری جلوگیری کنند.
آموزش به سالمند و خانواده
نقش آموزشی پرستار، تنها به مراقبت جسمی محدود نمی‌شود. او باید سالمند و خانواده‌اش را در خصوص موارد زیر آگاه کند:
- خطرات مصرف خودسرانه داروهای ضدالتهاب و رقیق‌کننده خون
- اهمیت گزارش علائم جدید حتی اگر جزئی به نظر برسند
- روش‌های ساده پیشگیری مانند استفاده از لباس‌های محافظتی، پوشیدن جوراب‌های ضدضربه یا آستین‌های بلند در منزل
- استفاده از مرطوب‌کننده‌های مناسب برای جلوگیری از خشکی و ترک خوردن پوست
- تغذیه مناسب برای تقویت پوست و عروق (ویتامین C، K و B12)
- اهمیت نوشیدن آب کافی روزانه
این آموزش‌ها به کاهش ریسک کبودی ناگهانی در سالمندان کمک کرده و نقش خانواده را در مراقبت فعال از فرد سالمند افزایش می‌دهد.
نتیجه‌گیری
کبودی ناگهانی در سالمندان پدیده‌ای است که ممکن است در نگاه اول ساده یا خوش‌خیم به نظر برسد، اما در بسیاری از موارد می‌تواند هشداردهنده باشد و نیاز به بررسی‌های دقیق‌تر داشته باشد. از دلایل شایع آن میتوان به پیری طبیعی پوست، مصرف داروهای خاص، بیماری‌های سیستمیک یا اختلالات انعقادی اشاره کرد. همچنین در مواردی که کبودی بدن یا حتی کبودی زیر ناخن به‌صورت مکرر و بدون علت مشخص ایجاد می‌شود، نباید آن را نادیده گرفت.
ارزیابی دقیق توسط تیم درمان، از جمله پزشک عمومی، متخصص خون و پرستار سالمند در منزل، نقش حیاتی در پیشگیری از عوارض ناخواسته دارد. مراقبت‌های خانگی صحیح، اصلاح سبک زندگی، تغذیه متعادل و پیگیری منظم وضعیت سلامتی سالمند، از ارکان اصلی پیشگیری از تکرار چنین عارضه‌هایی محسوب می‌شود.
در نهایت، آگاهی خانواده‌ها و مراقبین درباره‌ی علل، علائم هشدار و روش‌های ساده‌ی مراقبتی می‌تواند گامی مؤثر در ارتقای کیفیت زندگی سالمندان و پیشگیری از نگرانی‌های ناشی از کبودیهای ناگهانی باشد. این مقاله تلاش کرد تا با نگاهی علمی و همه‌جانبه، اطلاعات مورد نیاز برای شناسایی، بررسی و کنترل این پدیده را در اختیار مخاطبان قرار دهد.
سوالات متداول
علت کبودی ناگهانی در سالمندان بدون ضربه چیست؟
کبودی ناگهانی بدون ضربه در سالمندان معمولاً به دلیل شکنندگی عروق خونی و نازک شدن پوست مرتبط است که باعث می‌شود رگ‌ها به راحتی آسیب ببینند و خونریزی زیرجلدی ایجاد شود.
چرا سالمندان بیشتر دچار کبودی ناگهانی و بی دلیل در بدن می‌شوند؟
با افزایش سن، پوست نازک‌تر شده و کلاژن آن کاهش می‌یابد. همچنین مصرف برخی داروها و بیماری‌های زمینه‌ای مانند اختلالات انعقادی، احتمال بروز کبودیهای بی‌دلیل را افزایش می‌دهد.
آیا کبودی ناگهانی زیر ناخن در سالمندان نشانه بیماری است؟
کبودی زیر ناخن در سالمندان ممکن است نشانه ضربه یا عفونت باشد، اما اگر بدون علت ظاهر شود، باید برای بررسی مشکلات خونی یا عروقی به پزشک مراجعه شود.
کبودی خود به خودی در سالمندان چقدر نگران‌کننده است؟
اگر کبودی‌ها مکرر و بدون دلیل باشند یا با علائم دیگری مثل خونریزی طولانی همراه باشند، باید جدی گرفته شده و تحت بررسی پزشکی قرار گیرند، زیرا ممکن است نشانه بیماری‌های جدی باشند.
چگونه از بروز کبودی ناگهانی در پوست نازک سالمندان جلوگیری کنیم؟
استفاده از مرطوب‌کننده‌ها، اجتناب از داروهای رقیق‌کننده خون بدون تجویز، محافظت از پوست در برابر ضربه و نور خورشید و تغذیه مناسب به کاهش کبودی کمک می‌کند.
